Ficha de Participação
CNC_CIRCUITO PATATIVA DO ASSARÉ & MESTRE VEREQUETE:

Nome do Cineclube: Associação do Culto Afro Itabunense/Ponto de Cultura
Endereço Completo: Rua Inglaterra, 497. Bairro São Judas tadeu. Complemento barracão. CEP 45605 125
Cidade: Itabuna Estado: Bahia
Endereço completo para envio do DVD:
Rua Inglaterra, 497. Bairro São Judas tadeu. Complemento barracão. Itabuna/BA.
CEP 45605 125
Data prevista da exibição: 20/21/24/25/07/2009
Endereço completo do local de exibição:
Rua Inglaterra, 497. Bairro São Judas tadeu. Complemento barracão. Itabuna/BA.
CEP 45605 125
Nome do responsável: Desdêmona Ferreira Dantas
Endereço completo:
Rua Inglaterra, 497. Bairro São Judas tadeu. Complemento casa A. Itabuna/BA.
CEP 45605 125
E-mail:
Telefone:(73) 3612 0175/(73) 9111 7096

Sim, confirmo a participação do Cineclube do Ponto de Cultura da Associação do Culto Afro Itabunense.
Ciente das condições, assumo as responsabilidades previstas.
Nome do responsavél: Desdêmona Ferreira Danta

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