Ficha de Participação
CNC_CIRCUITO PATATIVA DO ASSARÉ & MESTRE VEREQUETE:

Nome do Cineclube: Cine Brasil
Endereço Completo: Rua 26 de Agosto, 453- Centro
Cidade: Campo Grande Estado:MS
Endereço completo para envio do DVD: FCMS - Fundação de Cultura do Mato Grosso do Sul
Av. Fernando Correia da Costa, 559 - Centro
79002-820 Campo Grande - MS

Data prevista da exibição: Dia 25 ou dia 28 de Agosto
Endereço completo do local de exibição: Centro Cultural José Octávio Guizzo
Rua 26 de Agosto, 453 - Centro

Nome do responsável: Lidiane Lima
Endereço Completo: FCMS - Fundação de Cultura do Mato Grosso do Sul
Av. Fernando Correia da Costa, 559 - Centro
79002-820 Campo Grande - MS
E-mail:
Telefone: (67) 3316-9173/9166 ou 9649-4127

Sim, confirmo a participação do Cineclube Cine Brasil
Ciente das condições, assumo as responsabilidades previstas.
Nome do responsavél: Lidiane Lima

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