Ficha de Participação
CNC_CIRCUITO PATATIVA DO ASSARÉ & MESTRE VEREQUETE:

Nome do Cineclube: CINEMETÔ CINECLUBE (Cineclube da Universidade Metodista de SP)
Endereço Completo: RUA ALFEU TAVARES, 149 / RUDGE RAMOS / SBC-SP
Cidade: SÃO BERNARDO DO CAMPO Estado: SP
Endereço completo para envio do DVD: R: RAYMUNDO CIRINO, 74 - BAIRRO PLANALTO - SÃO BERNARDO DO CAMPO - SP (A/C: RAONI GRUBER) CEP: 09890-510
Data prevista da exibição: 03 OU 10 DE JULHO
Endereço completo do local de exibição: RUA ALFEU TAVARES, 149 / RUDGE RAMOS / SBC-SP

Nome do responsável: RAONI GRUBER
Endereço completo: R: RAYMUNDO CIRINO, 74 - BAIRRO PLANALTO - SÃO BERNARDO DO CAMPO - SP (A/C: RAONI GRUBER) CEP: 09890-510
E-mail: /
Telefone: (11) 4390 00 50 / (11) 7369 89 44

Sim, confirmo a participação do Cineclube CINEMETÔ CINECLUBE.
Ciente das condições, assumo as responsabilidades previstas.
Nome do responsavél: RAONI GRUBER

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